Dans cette crise, les difficultés des uns alimentent celles des autres. La dimension territoriale est majeure, tant les inégalités s’inscrivent de façon inacceptable dans des situations contrastées et des trajectoires divergentes selon les territoires. La question du sens enfin, est centrale, nourrie de l’insatisfaction croissante de la population et de la souffrance des professionnels.
Partant d’un diagnostic commun de la gravité de la situation, le HCAAM s’est attaché à proposer un projet de transformation susceptible de fédérer l’ensemble des acteurs. Ce projet, qui s’inscrit nécessairement dans une perspective de moyen terme, doit être distingué des mesures urgentes qu’appelle la situation actuelle dans différents secteurs ou dans certains territoires.
Pourquoi proposer aujourd’hui une réforme systémique ? On peut estimer que des ajustements, un approfondissement des actions déjà entreprises suffiraient pour atteindre les objectifs maintes fois réaffirmés et sur lesquels tout le monde s’accorde : recentrage des établissements de santé sur leurs missions techniques, d’urgence et d’expertise ; structuration de la ville dans le cadre d’un exercice collectif coordonné permettant de garantir l’accès aux soins, leur continuité et de développer la prévention ; lutte contre le gaspillage, la non pertinence, la non qualité. Mais, force est de constater que la réalité résiste et que, malgré des efforts constants, notre système a peu bougé dans ses grandes caractéristiques héri-tées des réformes des années 1960-1970. Ce modèle, orienté vers une approche curative et individuelle de la santé, ne parvient pas à se transformer pour répondre aux nouveaux besoins de la population qui résultent de la transition démographique et épidémiologique[1].
Soixante ans après, il nous faut oser changer de paradigme et répondre par une réforme d’ensemble aux difficultés que l’on voit s’amplifier chaque jour. Seule une telle approche permet l’indispensable synchronisation d’un ensemble d’actions à conduire dans les différents compartiments du système de santé, à différentes échelles, en mobilisant les outils du long terme et particulièrement celui de la formation.
La rapidité des innovations scientifiques et techniques, les progrès spectaculaires des thérapeutiques contrastent avec la lenteur de la transformation globale de notre système. Il s’agit aujourd’hui de mettre fin à ce hiatus et d’intégrer dans une même dynamique l’innovation technique, scientifique et organisationnelle
Plusieurs scénarios d’évolution sont possibles parmi lesquels le HCAAM réitère son choix, affirmé en 2016[2], en faveur d’un scénario de rupture qui d’une part, structure une offre d’acteurs en réseau permettant d’apporter avec des moyens renforcés en proximité une réponse de qualité aux besoins de la santé globale et, d’autre part, consolide les moyens les plus spécialisés et lourds pour en maintenir l’excellence
Ce scénario offre ainsi à chacune des composantes de notre système des perspectives de développement propres, au service d’objectifs communs d’amélioration de la qualité des services rendus et des résultats de santé.
Il est ainsi mis fin au cloisonnement institué au milieu des années 1970 entre prévention, soins et remédiation médicosociale. Le territoire d’organisation de la réponse aux besoins de santé de la population n’est plus le territoire hospitalier, mais le bassin de vie[3].
Un tel scénario, guidé par une logique de demande fondée sur les services à rendre à la population (et non la logique habituelle de gestion de l’offre), nécessite une action volontariste en rupture avec les tendances d’évolution spontanée du système vers toujours plus de spécialisation et de concentration. Il est le mieux à même de répondre à l’exigence de réduction des inégalités et de prise en compte de la diversité des territoires.
[1] Depuis 1960, le nombre de personnes de plus de 65 ans a plus que doublé alors que le nombre de personnes de moins de 20 ans est resté quasiment stable. Un quart de la population serait aujourd’hui atteint d’une pathologie chronique.
[2] Rapport du HCAAM, adopté en 2016, qui portait sur l’innovation dans le système de santé.
[3] Au sens de l’INSEE.
